Рефракционная хирургия роговицы: Эпи-ЛАСИК - технология будущего?

B.D. Soloway
Is Epi-LASIK the Future of Corneal Refractive Surgery? // Refract. Eyecare for Ophthalmologists. – 2005. – Vol. 9. – № 3.

Технология Эпи-ЛАСИК может существенно уменьшить сроки восстановления зрительных функций после процедуры поверхностного моделирования. При этом снижаются болевые ощущения и уменьшается вероятность помутнения роговицы.

В последние годы в рефракционной хирургии все большее распространение получает метод поверхностного моделирования. Возможно, когда-нибудь термин «рефракционная хирургия роговицы» вновь станет синонимом «поверхностного моделирования». Первые результаты исследований указывают на то, что Эпи-ЛАСИК – процедура формирования эпителиального лоскута с помощью автоматического продольного кератома может стать той самой технологией, благодаря которой это случится. Сегодня самым распространенным методом является ЛАСИК. Это связано с тем, что процесс восстановления после операции ЛАСИК идет относительно быстро. Вследствие этого пациенты могут хорошо видеть уже через день после операции, а болевые ощущения полностью исчезают. Для выбора операции этот фактор является решающим.

И все же поверхностное моделирование получает все более широкое распространение. Помутнение роговицы, которое возникало после ФРК, когда эксимерная хирургия делала свои первые шаги, сегодня встречается только в редких случаях. Щадящая техника и использование митомицина C сводят к минимуму вероятность помутнения, даже в тех случаях, когда коррекция проводится в пределах 9,0 дптр и более. Основным преимуществом метода ЛАСИК является быстрое и практически безболезненное восстановление зрительных функций после операции. В связи с этим возникает вопрос: может ли поверхностное моделирование обеспечить такое же быстрое восстановление, какое обеспечивает метод ЛАСИК? Обращаясь к результатам, полученным с помощью метода Эпи-ЛАСИК, я бы сказал, что это возможно.

Интрастромальное и субэпителиальное моделирование

Ни одна из современных рефракционных операций не лишена недостатков. Процедура ЛАСИК, например, сопряжена со специфическим биомеханическим риском. Существует повышенный риск развития кератэктазии, вследствие истончения стромального ложа, могут возникнуть осложнения в процессе формирования лоскута (тонкий, неполный, полный срез). Возможны проблемы, связанные с положением и адаптацией лоскута, а также послеоперационный синдром «сухого глаза». И хотя эти проблемы во многих случаях решаемы, само наличие стромального лоскута означает, что совсем исключить вероятность возникновения осложнений нельзя.
При процедурах поверхностного моделирования ФРК и ЛАСЭК риск в первую очередь связан с биохимической составляющей заживающей раны. Основными клиническими последствиями часто становятся помутнение роговицы и неравномерное распределение коллагеновых фибрилл, ощущение дискомфорта и длительный срок восстановления после операции.

Метод ЛАСИК, независимо от того, формируется клапан лазером или лезвием – это отработанная технология и дальнейшее ее развитие будет идти медленно. С помощью новой технологии Эпи-ЛАСИК мы получили возможность выйти за рамки привычных ограничений, типичных для методов поверхностного моделирования.

Дальнейшее развитие должно происходить по двум направлениям. Необходимы совершенствование технических средств, используемых при формировании лоскута, и оптимизация фармакологической поддержки в восстановительный период после операции.

Процедура Эпи-ЛАСИК

Во время процедуры Эпи-ЛАСИК используется прибор эпи-кератом, разработанный по известной технологии, применяемой при изготовлении микрокератомов для ЛАСИК. Функция эпи-кератомов – отделение эпителиального лоскута и его базальной мембраны от Боуменовой мембраны. Лично я пользуюсь эпи-кератомом Эпи-К фирмы «Moria» с одноразовой головкой. Край кератома Эпи-К ориентирован под таким углом, что он рассекает, а не разрезает эпителий, отделяя его от Боуменовой мембраны. Алкоголь при этом не используется, поэтому эпителиальный лоскут остается жизнеспособным, а Боуменова мембрана сохраняет свою целостность, что является преимуществом данного метода по сравнению с ФРК и ЛАСЭК с использованием алкоголя. Благодаря этому уменьшается апоптоз и смягчается боль, а зрение восстанавливается быстрее.
Когда наш центр только приступил к применению метода Эпи-ЛАСИК, перед операцией мы использовали тетракаин. Он разрушающе действовал на эпителий, и его адгезия к Боуменовой мембране становилась менее прочной. Теперь мы не считаем эту тактику правильной, поскольку гораздо важнее сохранить целостность эпителия. Теперь наш дооперационный фармакологический режим не отличается от режима, применяемого при операциях ЛАСИК.

Хотя опыт у нас небольшой, но все же кое-что мы знаем точно. Во время операций Эпи-ЛАСИК следует уделять особое внимание манипуляциям с тонким лоскутом. Его легко повредить, и тогда основная цель – сохранение жизнеспособности эпителиального лоскута и его правильная репозиция после лазерного воздействия – окажется нереализованной. Поскольку лоскут часто прилипает к микротупферам, целесообразно пользоваться металлической ирригационной канюлей. Медленная, «влажная» техника – лучшая основа для сохранения жизнеспособного эпителия.

Эпителиальный лоскут слегка растягивается и поэтому иногда он оказывается больше, чем зона абляции. Во время репозиции, вероятно, не имеет значения, заправляете ли вы края лоскута или просто позволяете им слегка покрыть стромальное ложе. В любом случае спустя примерно 6 часов после операции лоскут начинает сокращаться и фиксируется на своем месте.

В первые сутки после операции роговица обычно спокойная, эпителий прозрачен, острота зрения довольно высокая. Однако через день-два эпителий частично разрушается – он может стать пятнистым или сероватым, что является показателем апоптоза клеток. Зрение слегка ухудшается. На третий-четвертый день вид эпителия значительно улучшается, остаются только легкие сероватые следы. Бандажную контактную линзу снимают между третьим и пятым днями, в зависимости от состояния эпителия. Регенерация эпителия завершается к седьмому дню, и через месяц обычно не остается никаких видимых следов операции.

Полученные результаты

Какова вероятность того, что раневая поверхность после операции Эпи-ЛАСИК, будет заживать так же быстро, как она заживает после ЛАСИК? На основании собственного опыта могу сказать, что, вероятно, это произойдет не так скоро. Недавно мы отчитались о результатах исследования, в рамках которого изучали последствия операций Эпи-ЛАСИК, проведенных на сорока глазах. В течение пяти дней с момента операции мы наблюдали за зрением пациентов, за болевыми ощущениями, которые они испытывали, а также за тем, способны ли они вернуться на работу. В первый день после операции средняя острота зрения составляла 0,5. На третий и четвертый день – 0,6-0,7 и 0,8 соответственно. Через пять дней после операции – 1,0. Согласно самым последним данным, в среднем острота зрения в первые сутки после операции составляет 0,3-0,8. Обычно на второй день она снижается на 0,1, но затем состояние пациентов улучшается.

В среднем уровень болевых ощущений в первые сутки после операции достигает отметки 1,34 (амплитуда: 0-6, где 0 – это отсутствие боли, а 10 – самая острая боль, которую человек когда-либо испытывал). Большая часть пациентов сразу после операции чувствуют себя удовлетворительно. И действительно, пациенты, прооперированные методом Эпи-ЛАСИК, сообщают о таких же периодически обостряющихся болях в ночь после операции, какие ощущают пациенты, прошедшие процедуру ЛАСИК. Согласно данным, полученным в процессе исследования, более половины пациентов (58%) вернулись на работу на второй день после операции. К четвертому дню на работу вернулись все без исключения.

Степень безопасности метода

Никаких серьезных осложнений в процессе исследования выявлено не было. Лишь в 1 случае было отмечено частичное утолщение роговицы из-за остатков эпителия. Их соскоблили, после чего была проведена процедура ФРК. Процедура Эпи-ЛАСИК практически безопасна. В ходе более чем 350 операций, проведенных в разных странах мира, не было ни одного случая перфорации лоскута в центральной оптической зоне или рассечения стромы – наихудшего варианта развития событий.
Не было зафиксировано ни одного случая значительного помутнения роговицы. При этом ни один из исследователей, участвовавших в проекте, не применял митомицин С, даже в тех случаях, когда величина сферического компонента рефракции достигала -18,5 дптр. Лично я не проводил коррекцию миопии высокой степени, но мне нравится работать на относительно больших оптических зонах, с проведением абляции глубиной 120-130 мкм. До сих пор случаев помутнения роговицы выявлено не было. Однако нужно учесть тот факт, что наблюдение за пациентами ведется не больше года, поэтому об отдаленных результатах говорить пока рано.

Эпи-ЛАСИК и персонализированное моделирование

Говорят, что формирование стромального лоскута при операции ЛАСИК накладывает определенные ограничения на персонализированные рефракционные операции с использованием результатов аберрометрии, поскольку биомеханические изменения, связанные с лоскутом, способствуют возникновению непредсказуемых послеоперационных аберраций, которые во время процедуры нейтрализовать невозможно. Это означает, что Эпи-ЛАСИК, возможно, является оптимальным методом в рамках процедур персонализированного моделирования. В этом году мной и моими коллегами будет представлен отчет о результатах исследования, которое проводилось в течение 6 месяцев с целью количественной оценки уменьшения аберраций высшего порядка благодаря использованию лазерной установки CustomCornea и эпи-кератома. Другая цель – сравнить состояние пациентов после операций Эпи-ЛАСИК и ЛАСИК (пациенты были одного возраста, показания к операции совпадали). Острота зрения перед операцией была одинаковой у представителей обеих групп. Мы обнаружили, что острота зрения у пациентов, прошедших процедуру Эпи-ЛАСИК, такая же или даже выше, чем у пациентов после ЛАСИК. У пациентов после Эпи-ЛАСИК реже возникали серьезные аберрации и они в большей степени были довольны послеоперационными результатами.

Необходимость в повторных операциях

У пациентов, прошедших процедуру Эпи-ЛАСИК, вдвое реже возникала необходимость выполнения повторных операций. Думаю, это связано с тем, что мы разработали схемы использования лекарственных средств, регулирующие процесс заживления.
В ходе процедуры поверхностного моделирования хирург может подобрать необходимый режим применения стероидов, который повлияет на процесс заживления. Например, если возникла небольшая гиперкоррекция, то стероиды можно отменить раньше и тогда естественная регрессия устранит искажение. После процедуры ЛАСИК заживление идет слишком быстро, поэтому эффективные вмешательства невозможны.
Некоторое замедление заживления ран после процедуры Эпи-ЛАСИК в определенном смысле является преимуществом, поскольку разработанные схемы применения лекарственных средств дают возможность стимулировать процессы заживления.

Перспективы

ЛАСИК – это отработанная, испытанная технология, и вряд ли возможные в ближайшем будущем нововведения могут существенно ее усовершенствовать. Поэтому будет совсем не просто уменьшить риск, связанный с биофизическими факторами (кератэктазия, стрии, синдром «сухого глаза»). С другой стороны, биохимический риск, связанный с заживлением раневой поверхности после процедуры поверхностного моделирования, можно снизить с помощью фармакологических средств и посредством усовершенствования методики, используя эпи-кератом. По-видимому, развитие технологии пойдет быстрыми темпами. Будут сведены к минимуму факторы риска и определенные изменения образа жизни после процедуры.
Возможно ли, чтобы Эпи-ЛАСИК мог однажды вытеснить ЛАСИК? Может ли случиться такое, что в качестве альтернативной рефракционной операции пациенты предпочтут Эпи-ЛАСИК? Полученные результаты свидетельствуют об эффективности данной методики, а использование разработанных схем применения фармакологических средств позволит улучшить качество зрительных функций.

Взгляд в будущее

Применение эпи-кератомов для отделения эпителиального слоя от Боуменовой мембраны без использования алкоголя – существенный шаг вперед в хирургии поверхностного моделирования. Благодаря наличию жизнеспособного эпителиального лоскута можно ускорить процесс заживления и быстро восстановить зрительные функции, снизить вероятность помутнения роговицы и облегчить послеоперационный дискомфорт. Если эти цели будут достигнуты, то благодаря основным преимуществам поверхностного моделирования Эпи-ЛАСИК станет перспективной альтернативой в рефракционной хирургии роговицы. Тем не менее необходимо проведение дальнейших исследований.

Получить информацию об эпи-кератоме Эпи-К фирмы "Moria"можно здесь