Качественное офтальмологическое оборудование для профессионалов!
Тел.: +7 495 662 7866
Трейдомед инвест / Страничка клинициста / DSAEK - Автоматизированная пересадка эндотелия

Страничка клинициста



DSAEK - Автоматизированная пересадка эндотелия

Список статей
 скачать статью
Открытие доктором Geritt Melles в 1997 году задней послойной кератопластики (PLK) совершило прорыв в лечении патологических состояний эндотелия роговицы (дистрофия Фукса, буллезная кератопатия), устранив многочисленные недостатки существующей стандартной процедуры – сквозной кератопластики: длительное восстановление зрительных функций, индуцированный астигматизм, риск травматического разрыва раны в отдаленном периоде. PLK устранила вышеуказанные недостатки, благодаря трансплантации только задних слоев стромы и эндотелия через верхний лимбальный разрез. Данная операция позволила избежать вертикальных разрезов роговицы и наложения швов на всю ее поверхность, однако возникла необходимость иссечения и отслоения глубоких слоев стромы пациента и донора, что являлось не совсем простой в техническом плане процедурой для многих корнеальных хирургов.

Доктор Terry и др. предложили новую модификацию послойной кератопластики – глубокую послойную эндотелиальную кератопластику (DLEK). Их доклад продемонстрировал отличные результаты лечения первых 32 пациентов. Дальнейшие модификации изменили локализацию (от верхнего лимбального к темпоральному) и размер (от 9 до 5 мм) лимбального разреза. Однако, все эти процедуры требовали высокого мастерства хирурга и длительного времени операции для осуществления гладкого и ровного ручного отслоения стромы как у пациента, так и у донора. Доктор Melles впервые применил Descemet stripper при отслоении десцеметовой мембраны, а доктор Gorovoy предложил использовать автоматический микрокератом для удаления поверхностных стромальных слоев роговицы донора, получив ровную оптически прозрачную поверхность, способствующую быстрому и эффективному восстановлению зрительных функций.

Таким образом, все эти модификации позволили сократить время операции и риск вынужденного перехода к стандартной сквозной кератопластике при технической неудаче хирурга.
Техника операции DSAEK

1. На донорской роговице при помощи микрокератома LSK фирмы»MORIA» вырезается полный лоскут (free cap). Остаточная толщина роговицы составляет 300 мкм, на ней с помощью вакуумного трепана со стороны эндотелия выкраивается трансплантат диаметром 9 мм.
2. После ретробульбарной анестезии на роговице пациента маркируется окружность диаметром 9 мм. Алмазным ножом на 12 и 6 часах делается парацентез. При помощи ирригационного Descemet stripper (отслаиватель десцеметовой мембраны) через лимбальный парацентез проводят десцеметорексис с последующим отслоением десцеметовой мембраны по диаметру заранее маркированной окружности 9 мм. Через 3 мм темпоральный разрез специальным наконечником для ирригации и аспирации
(RandL millenium) удаляется десцеметова мембрана с эндотелием и глубокими слоями
стромы. Далее разрез увеличивают до 5 мм.
3. Через лимбальный разрез дупликатура донорского трансплантата при помощи специального пинцета имплантируется в переднюю камеру. На разрез накладываются 2 узловых шва 10.0. Передняя камера восстанавливается физ. раствором. Трансплантат
расправляется вверх стромальной частью и, путем заполнения передней камеры воздухом, придавливается к строме реципиента.
4. 4. Накладывается повязка с Vigamox и Atropin. Пациента просят полежать лицом вниз 60 минут, затем обследуют при помощи щелевой лампы. При повышении ВГД закапывают В- блокаторы и Alphagan.

Результаты

16 пациентов с патологией эндотелия, средний возраст 66 лет (38-86 лет), были прооперированы методом DSAEK. 56 % составляли пациенты с дистрофией Фукса, 44% - пациенты с буллезной кератопатией и артифакией (PABK pseudophakic bullous keratopathy). Срок наблюдения - от 2 недель до 4 месяцев. Все операции были выполнены под ретробульбарной анестезией одним хирургом. Интраокулярных осложнений не было выявлено ни у одного пациента.

Предоперационная острота зрения варьировала от 20/30 до счета пальцев, у большинства пациентов с буллезной кератопатией и артифакией острота зрения составляла менее 20/100. У всех пациентов с буллезной кератопатией и артифакией переднекамерная ИОЛ была заменена на заднекамерную ИОЛ с подшиванием к склере за 6 недель до операции DSAEK. Всем пациентам с дистрофией Фукса (кроме №16) и катарактой была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ за 6 недель до операции DSAEK. Исключение составлял пациент №16, чья мутная роговица не позволяла провести экстракцию катаракты. 3 пациента имели изначально низкую остроту зрения, менее20/200 из-за атрофии зрительного нерва - №13, макулярной дегенерации - №4 и зрелой катаракты - №16. Послеоперационное зрение у этих пациентов было выше 20//200, каждый пациент был доволен своим результатом. Пациенту №16 в будущем планировалась экстракция катаракты. Все результаты представлены в таблице 1.
  пациент диагноз острота зрения перед операцией острота зрения после операции
1 86 лет (Ж) БК 20/400 20/40 через 3 мес
2 71 год (Ж) ДФ кат. 20/30 20/30 через 4 мес
3 58 лет (Ж) ДФ, кат. 20/100 20/40 через 1 мес.
4 81 год (М) БК счет пальцев 20/400 через 1 мес.
5 48 лет (М) БК 20/40 20/30 через 3 нед.
6 72 года(Ж) ДФ, кат. 20/100 20/70 через 8 нед.
7 78 лет (М) БК 20/200 20/50 через 3 мес.
8 74 года(Ж) БК 20/200 20/40 через 2 мес
9 70 лет (Ж) ДФ, кат. 20/40 20/30 через 5 нед
10 71 год (Ж) ДФ 20/40 20/40 через 6 нед.
11 52 года(Ж) БК 20/100 20/40 через 6 нед.
12 53 года(М) БК 20/30 20/40 через 5 нед.
13 56 лет (М) ДФ 20/200 20/200 через 1 нед.
14 78 лет (М) ДФ 20/40 20/20 через 6 нед.
15 70 лет (М) ДФ 20/60 20/30 через 8 нед.
16 38 лет (М) ДФ 20/400 20/100 через 1 нед.
БК – буллезная кератопатия
ДФ – дистрофия Фукса

Таким образом, как и все передовые хирургические операции, послойная кератопластика доктора Melles эволюционировала в техническом аспекте. Прежде всего, лимбальный разрез уменьшился от 9мм до 5 мм. Использование Descemet stripper при отслаивании десцеметовой мембраны у пациента и автоматического микрокератома при удалении верхних стромальных слоев у донора позволило свести к минимуму осложнения, связанные с нарушением рефракции, что привело к быстрому и эффективному восстановлению зрительных функции в послеоперационном периоде. Для оптимизации конечных результатов целесообразно проводить подсчет эндотелиальных клеток донорской роговицы (не менее 3000 на кв.мм).
В заключении надо отметить, что DSAEK (автоматизированная пересадка эндотелия) безопасная и эффективная хирургическая операция, пришедшая на смену стандартной кератопластике. Короткий период реабилитации по сравнению с DLEK (глубокая послойная эндотелиальная кератопластика) и DSEK (Descemet stripper эндокератопластика) ставят ее на первое место среди всех существующих процедур по пересадке роговичного эндотелия.
наверх