Качественное офтальмологическое оборудование для профессионалов!
Тел.: +7 495 662 7866
Трейдомед инвест / Некоторые аспекты использования расширяющихся газов в офтальмохирургии

Некоторые аспекты использования расширяющихся газов в офтальмохирургии

События

2017-12-21 15:53:59
Приглашаем принять участие в научно-практической конференции в рамках межрегиональной программы «Современные алгоритмы диагностики и лечения глаукомы» Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», которая состоится в Тюмени 21 декабря 2017 г.
 

Некоторые аспекты использования расширяющихся газов в офтальмохирургии

Фторированные расширяющиеся газы были впервые использованы Norton, Machemer и Vygantas при офтальмологических операциях в 1973 году, но только в 80-х годах прошлого столетия Lincoff подробно описал данную технологию эндотампонады в широкой печати, что привело к распространению метода в практике офтальмохирургов.

Характеристика расширяющихся фторированных газов.
Фторированные газы используются в офтальмохирургии для пролонгированной эндотампонады.
Будучи введенным в витреальную полость, фторированный газ увеличивается в объеме за счет абсорбции растворенного в крови азота. Эта особенность обуславливает два основных преимущества, в сравнении с воздухом: заполнение большего объема витреальной полости с увеличенной тампонирующей поверхностью газового пузыря при изначально равном введенном объеме, а также более длительное время тампонады.
Степень расширения газового пузыря и продолжительность эффективной тампонады варьируют у различных газов. Поэтому показания для выбора того или иного газа в каждом клиническом случае определяются физическими свойствами газа и зависят от характера патологии и вида вмешательства.
Основными газами, используемыми в офтальмологии, являются: сульфур гексафторид (SF6), перфторгексан (C2F6) и перфторпропан (C3F8).
Объем SF6 удваивается через 48 часов после введения, полная резорбция газа отмечается через 15-17 дней. Объем C2F6 увеличивается в 3 раза, его полная резорбция отмечается через месяц, тогда как C3F8 расширяется в 4 раза, а его полная резорбция происходит только через 2 месяца.
Отмечено, что при миопии высокой степени скорость резорбции газа замедляется, и полное исчезновение пузырьков газа из витреальной полости может произойти через 3 месяца после введения. В то же время, воспалительные процессы в глазу, нарушение гематоретинального барьера ускоряют резорбцию газа.

Характеристика газового пузыря.
Для обеспечения эффективной тампонады пузырь газа должен занимать объем, достаточный для блокирования всех имеющихся разрывов сетчатки. В витреальной полости пузырь газа располагается в наивысшем отделе. При полном контакте пузыря газа с краями разрыва блокируется проникновение жидкости из витреальной полости под сетчатку, и создаются условия для формирования полноценной хориоретинальной спайки. Таким образом, пузырь газа играет роль эндоокулярного инструмента, блокирующего разрыв, при условии соблюдения пациентом определенного положения головы. При нормальной аксиальной длине глаза (23 мм) пузырь объемом 0,4 мл будет контактировать с сетчаткой на площади в 90˚, объем пузыря 1,0 мл будет обеспечивать контакт на протяжении 110˚, а пузырь в 2,5 мл - 180˚. Следует учитывать, что в глазах с миопией площадь контакта поверхности пузыря с сетчаткой будет меньше.
Выбор оптимального вида газа зависит от характера отслойки сетчатки и особенностей оперативного лечения.

Использование офтальмологических газов при хирургии отслойки сетчатки без витрэктомии.
При эписклеральных вмешательствах роль газовой тампонады заключается в блокировании зияющих краев разрыва на валу вдавления. Пузырь газа, введенный интравитреально после наложения эписклеральной пломбы, приводит к расправлению радиальной складки от центрального края разрыва и способствует хорошей адаптации краев разрыва на валу вдавления. Факторами риска образования таких радиальных складок, спускающихся с вала вдавления и препятствующих прилеганию сетчатки в послеоперационном периоде, являются: пузыревидный характер отслойки, наличие радиальных складок до операции, размеры разрыва, превышающие диаметр диска зрительного нерва, а также высокий вал вдавления при его ориентации параллельно лимбу. При всех перечисленных ситуациях показано использование газовой эндотампонады.
На глазах без витрэктомии рекомендуется использовать газы короткого действия (воздух, SF6). В случаях, когда изначально введенный объем достаточен для блокирования разрыва, предпочтительно использование воздуха, но следует учитывать, что объем пузыря менее 0,4 мл не обеспечивает эффективной тампонады. При необходимости блокирования более крупных разрывов предпочтительно введение SF6, обеспечивающего двукратное расширение через 48 часов.
Для осуществления газовой тампонады после наложения эписклеральной пломбы необходимый объем газа из баллона пассивно набирается в шприц через наконечник со стерилизующим фильтром и вводится в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела под пальпаторным контролем офтальмотонуса. Для инъекции используется игла 30 gauge, направление иглы - к центру глазного яблока. Введение газа должно осуществляться достаточно быстро, чтобы избежать фрагментации пузыря.
Основным побочным эффектом газовой тампонады является интра- или послеоперационная офтальмогипертензия, что может привести к окклюзии центральной артерии сетчатки. Особый риск подъема ВГД отмечается у пациентов, страдающих глаукомой. Основным способом профилактики данного эффекта является дренирование субретинальной жидкости в объеме, равном объему вводимого газа. В отдельных случаях высокого риска геморрагических осложнений во время дренирования субретинальной жидкости, особенно при миопии высокой степени, возможно проведение дробного выпускания влаги передней камеры через парацентез роговицы до требуемого объема.
Учитывая последующее расширение газа, максимальный объем чистого газа, вводимого интравитреально в глаз без витрэктомии, не должен превышать 2 мл для SF6, 1 мл для C2F6 и 0,5 мл для C3F8. У пациентов с глаукомой предпочтительно использование воздуха.
Пневматическая ретинопексия - способ лечения отслойки сетчатки, заключающийся во введении газа интравитреально без эпислерального пломбирования и витрэктомии. Данный способ был предложен Hilton в 1987 году для использования в амбулаторных условиях под местной анестезией. Метод заключается в криокоагуляции зоны разрыва с последующим введением интравитреально 0,3 мл C3F8. При необходимости, коррекция офтальмотонуса осуществляется дренированием влаги передней камеры. В течение нескольких дней, до полной резорбции субретинальной жидкости, пациент должен соблюдать определенное положение головы, обеспечивающее блокирование пузырем газа краев разрыва. Показанием для применения данной методики является единичный разрыв, размером менее диаметра диска, расположенный выше горизонтального меридиана, без признаков витреоретинальной пролиферации.
Подобная техника (без криокоагуляции) может быть использована для лечения макулярных разрывов или разрывов в заднем полюсе глаза. Успех вмешательства, по данным литературы, приближался к 80%. Рецидивы были связаны с появлением новых разрывов в 13% случаев и развитием ПВР в 4% случаев.

Использование офтальмологических газов после витрэктомии.
После витрэктомии, выполненной по поводу отслойки сетчатки или макулярного разрыва, используется интравитреальное введение газа в смеси с воздухом. Существуют две методики газо-воздушной энодотампонады.
Dart методика.
После выполнения витрэктомии на склеротомии накладываются швы. В шприце объемом 3 мл готовится газо-воздушная смесь, состоящая из 50% воздуха и 50% SF6. С помощью иглы 30 gauge данная смесь вводится в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела. В то же время хирург левой рукой придерживает иглу 25 gauge, введенную на всю ее длину в витреальную полость через другую склеротомию. Эта более длинная игла используется для одновременной эвакуации приблизительно половины солевого раствора, заполняющего витреальную полость. Таким образом, глазное яблоко оказывается на половину заполненным газо-воздушной смесью, что обеспечит в последующем эффективную газовую тампонаду.
Методика полной замены жидкости на газ.
В конце витрэктомии инфузионный терминал соединяется с вакуумным входом при давлении 35 мм рт.ст. с целью активного удаления жидкости из витреальной полости. В шприце объемом 50 мл готовится 27,7% газо-воздушная смесь. Для этого в шприц набирают 18 мл SF6, а затем добавляют воздух до ограничителя, который соответствует общему объему 65 мл. Шприц помещают в терминал и соединяют с вакуумным входом. 4/5 содержимого шприца инъецируют в витреальную полость, оставляя при этом открытыми склеротомии с помощью канюли. Затем две склеротомии ушивают, нормализуют ВГД, удаляют систему введения газо-воздушной смеси и накладывают шов на третью склеротомию.
При необходимости длительной тампонады в случаях выраженной ПВР, наличии макулярного разрыва диаметром более 600 мкм рекомендуется использовать C2F6 или C3F8. Для приготовления 20% смеси в шприц объемом 50 мл набирают 13 мл C2F6 и добавляют воздух до ограничителя, соответствующего общему объему 65 мл. Если необходимо обеспечить тампонаду продолжительностью 2 месяца в шприц набирают 10 мл C3F8 и добавляют воздух до 65 мл.

Осложнения газовой тампонады.
Наиболее частым осложнением газовой тампонады является развитие катаракты в связи с давлением пузыря на заднюю капсулу хрусталика. Предотвратить данное осложнение возможно при соблюдении пациентом положения лицом вниз. Помутнение хрусталика может частично или полностью регрессировать после рассасывания газа.
Умеренное повышение офтальмотонуса отмечается у многих пациентов в течение первых нескольких дней тампонады. Нормализация ВГД в таких случаях успешно достигается применением ацетазоламида внутрь, а также инстилляциями гипотензивных глазных капель. При значительном подъеме ВГД, сопровождающемся появлением конденсата на эндотелии роговицы, требуется пункция витреальной полости в неотложном порядке, чтобы предотвратить окклюзию центральной артерии сетчатки.
Во всех случаях газовой тампонады пациенту необходимо избегать колебаний атмосферного давления вследствие подъема в горы, путешествия на самолете, погружения под воду, лечения методом гипербарической терапии. Пациентам с присутствием газового пузыря в витреальной полости противопоказано проведение анестезии с использованием нитрогена протоксида вследствие значительного повышения риска внутриглазной гипертензии.
Попадание газа в переднюю камеру возможно у пациентов с артифакией, а также при миопии высокой степени. Если газ заполняет более 50% объема передней камеры, необходимо его удаление с целью предотвращения развития офтальмогипертензии и необратимого повреждения эндотелия роговицы. У пациентов с афакией полная газовая тампонада может привести к бомбажу радужки с формированием передних синехий. Для профилактики данного осложнения рекомендуется выполнение нижней периферической иридэктомии и строгое соблюдение пациентом положения вниз лицом.