Качественное офтальмологическое оборудование для профессионалов!
Тел.: +7 495 662 7866
Трейдомед инвест / Новости / Новости. 07.07.2017

Новости

События

2017-10-27 12:40:11

27 октября 2017 г. в рамках научно-практической конференции "Актуальные аспекты лазерной медицины" в г. Челябинске  состоится симпозиум  "Современные лазерные технологии в офтальмологии".

Прозвучат доклады, посвященные ОКТ-ангиографии и опыту работы на оптическом когерентном томографе RTVue-100 с функцией ангиографии, а также уникальной интегрированной системе Ultra Q Reflex и технологии YAG-лазерного витреолизиса.

Новости. 07.07.2017

Заметным событием в офтальмологической жизни стал визит в Москву David Huang, профессора офтальмологии и биомедицинской инженерии Института Здоровья и Науки (Портланд, штат Орегон, США), автора уникальной SSADA методики ОКТ-ангиографии. С его участием 23 июня в Москве наша компания организовала и провела сателлитный симпозиум «ОКТ-ангиография: вчера, сегодня, завтра».


Профессор D. Huang выступил с программной лекцией «The History and the Future of OCT & OCT Angiography of the Eye» («История и будущее ОКТ и ОКТ-ангиографии глаза»). Говоря об истории метода ОКТ, профессор отметил, что в его основу легли масштабные исследования скорости проникновения света в биологические ткани методом низкокогерентной интерферометрии. Результатом стало изобретение способа сканирования сетчатки глаза в лаборатории профессора James J. Fujimoto (Массачусетский технологический институт, штат Массачусетс, США). Первая статья, посвященная этому методу визуализации, была опубликована в журнале «Science» в 1991 году.
На сегодняшний день ОКТ сетчатки стала одним из самых востребованных диагностических методов. По приблизительным подсчетам обследованию подвергаются 30 миллионов пациентов ежегодно. Технология продолжает совершенствоваться. К примеру, скорость сканирования удваивается каждые 1,6 года. По прогнозам к 2020 году в клинике будут использоваться приборы со скоростью один миллион аксиальных сканов в секунду. Опытные образцы таких томографов уже существуют. Оптимизация технологии идет также по пути повышения разрешающей способности приборов, улавливающей минимальные изменения в слоях нейроэпителия.
Технология ОКТ-ангиографии появилась около 10 лет назад, первые публикации датируются 2006 годов. ОКТ-ангиография основана на принципах 4D сканирования, включающего анализ движения. В докладе D. Huang подробно объяснил принципы метода, причины появления артефактов на изображении, в том числе «tail-артефактов» вследствие отбрасывания тени от поверхностных капилляров на слой пигментного эпителия.
Были детально проанализированы современные возможности ОКТ-ангиографии. В частности, программное обеспечение позволяет представить трехмерное изображение ОКТ-ангиографии, кодируя цветом глубину расположения сосудов.

Известно, что правильная интерпретация патологии напрямую зависит от корректности сегментации отдельных слоев тканей глазного дна. Последние разработки оптимизируют сегментацию даже в случаях выраженных структурных изменений сетчатки, нивелируя артефакты на изображении.
Совершенствование технологий ОКТ-ангиографии позволило выделить 4 капиллярных сплетения: поверхностное (на уровне ганглиозных клеток), промежуточное (между внутреннем плексиформным и внутренним ядерным слоями), глубокое (между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями), перипапиллярное. На периферии сетчатки промежуточное и глубокое капиллярные сплетения раздельно не дифференцируются.
Детальная визуализация паттерна новообразованных сосудов на ОКТ-ангиографическом изображении позволяет проследить динамику изменений хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) на фоне лечения ингибиторами ангиогенеза. Профессор David Huang представил данные исследования, проведенного под руководством профессора Bruno Lumbroso (Италия), которые продемонстрировали наиболее выраженное обеднение сосудистого рисунка ХНВ через 2 недели после инъекции, причем максимальный эффект был отмечен на этом сроке после второй инъекции ингибитора ангиогенеза.
Кроме того, ОКТ-ангиография позволяет выявить новообразованные сосуды в случаях неактивной (неэкссудативной) ХНВ, не проявляющейся на спектральной ОКТ и ФАГ. Несмотря на отсутствие влияния на остроту зрения, ранняя диагностика этого патологического состояния крайне важна, учитывая факт, что в 3 из 5 случаев неэкссудативной ХНВ ее активизация происходит в течение 6 месяцев.
Метод ОКТ-ангиографии информативен для диагностики ХНВ, осложнившей течение центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ). Просачивание красителя на ФАГ при активной ЦСХ, диффузная эпителиопатия могут имитировать картину ХНВ. В то же время, ОКТ-ангиография позволяет точно верифицировать диагноз и определить показания к анти-VEGF терапии.
David Huang показал возможности ОКТ-ангиографии при ранней диагностике и мониторинге глаукомы. Метод выявляет снижение плотности капилляров в перипапиллярной области, коррелирующее с дефектами поля зрения, обеднение сосудистой сети на уровне решетчатой пластинки, а также поверхностного капиллярного сплетения в макуле. При оценке перфузии перипапиллярной области чувствительность и специфичность диагностики глаукомы повышаются при использовании приема исключения вклада крупных сосудов в показатель сосудистой плотности. Учитывая особенности локализации структурных изменений при глаукоме, при анализе макулярной области наиболее информативно использование крупных полей сканирования 6x6 мм.
Профессор D. Huang отметил, что тенденцией развития технологий ОКТ-ангиографии в ближайшем будущем станет появление возможности широкопольного сканирования. Это позволит неинвазивно и бесконтактно выявить изменения микроциркуляции на периферии глазного дна. Кроме того, ожидается появление портативного устройства небольших габаритов.
D. Huang сообщил о скором появлении прибора для ОКТ и ОКТ-ангиографии переднего отдела глаза. Точные пахиметрические карты роговицы и эпителия позволят диагностировать кератоконус на доклинической стадии. Исследование корнеосклеральной топографии в зоне 20 мм информативно для подбора склеральных линз. Сканирование с большей длиной волны позволит проводить ОКТ-ангиографию радужки, что исключительно важно для диагностики новообразований.
В конце сообщения профессор представил новую методику фотоскрининга аномалий рефракции у детей. Эта методика использует принцип фотографии со вспышкой в скотопических условиях и разработана в виде приложения для смартфона.


С докладом «Роль ОКТ-ангиографии в диагностике глаукомы и других нейродегенеративных заболеваний» выступила профессор Н.И. Курышева (Центр офтальмологии ФМБА России, г. Москва). Профессор отметила актуальность совершенствования диагностических подходов, учитывая статистику развитых стран, указывающую на то, что в ½ случаев глаукома не выявляется на ранней стадии. В последние годы в диагностике глаукомы на первый план выходят методы визуализации. Информативность показала биометрическая оценка параметров ДЗН, толщины и степени прогиба решетчатой мембраны, стандартом диагностики стало измерение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной области, комплекса ганглиозных клеток макулы. Данные морфологические изменения опережают появление периметрических дефектов.
Методы визуализации информативны также для оценки скорости прогрессирования глаукомы. В норме скорость истончения слоя нервных волокон составляет 0,02 мкм в год, тогда как в глазу с прогрессированием глаукомы – 1,58-2,02 мкм в год. Объем фокальных потерь комплекса ганглиозных клеток > 5% в год свидетельствует о высоком риске прогрессирования дефектов поля зрения (риск возрастает в 8 раз).
ОКТ позволила выделить на глазном дне зону, наиболее уязвимую при глаукоме. Она простирается в виде дуги от нижне-височного квадранта макулы до нижне-височного отдела перипапиллярной сетчатки. Вероятно, раннее повреждение этой области связано с повышенной чувствительностью нервных волокон к ишемии.
Появление метода ОКТ-ангиографии знаменовало новый уровень изучения и понимания нарушений кровотока при глаукоме. Профессор Н.И. Курышева отметила значение интерпретации изменений раздельно в 4 капиллярных сплетениях. Поверхностный сосудистый комплекс объединяет радиальное перипапиллярное капиллярное сплетение, расположенное в слое нервных волокон и истончающееся по направлению к периферии, и поверхностное капиллярное сплетение, залегающее в слое ганглиозных клеток и наиболее выраженное в парафовеа. Такая анатомическая особенность объясняет лучшее кровоснабжение перипапиллярной сетчатки, получающей кровь из двух источников (перипапиллярного и поверхностного капиллярных сплетений) в сравнении с внутренней сетчаткой макулы.
На сегодняшний день доказана высокая чувствительность и специфичность снижения плотности перипапиллярной капиллярной сети при глаукоме, коррелирующая со стадией заболевания, структурными и функциональными изменениями. Причем снижение плотности капиллярной сети возле диска отмечается уже на доклинической стадии глаукомы.
Последние исследования показали отсутствие капилляров вдоль крупных артериол перипапиллярной области, что может вносить вклад в потерю слоя нервных волокон в этих зонах на самых ранних стадиях заболевания.
Интерес представляет также исследование кровотока в преламинарной части ЗН. Изменения в этой области отмечены при глаукоме нормального и повышенного давления, а также в случаях офтальмогипертензии. Участки нарушенного кровотока соответствовали дефектам решетчатой мембраны и топографии потери нервных волокон.
Неизученным остается вопрос влияния снижения ВГД на медикаментозном режиме на показатели микроциркуляции.
Профессор Н.И. Курышева привела данные собственных исследований. 225 клинических анатомических и функциональных параметров были сопоставлены в группах пациентов с начальной, развитой стадиями глаукомы и нормой. Показано, что снижение плотности поверхностной капиллярной сети в макуле опережает истончение комплекса ганглиозных клеток и появление дефектов в поле зрения. На продвинутых стадиях нарушение микроциркуляции в макуле соответствовало структурным и функциональным изменениям. При сравнении глаз с начальной глаукомой и нормой наибольшее различие было выявлено в показателях микроциркуляции в макуле. Тогда как при сравнении начальной и развитой глаукомы более заметная разница оказалась в плотности капиллярной сети перипапиллярной сетчатки, особенно в нижне-височном секторе. Выявлена высокая корреляция плотности перипапиллярной капиллярной сети с пиком Р100 паттерн-ЗВП.
Снижение плотности поверхностной капиллярной сети в макуле оказалось более заметно в случаях сочетания ПОУГ и ВМД по сравнению с глазами с изолированными ПОУГ или ВМД.
ОКТ-ангиография позволяет глубже понять патогенез глаукомы. Предыдущие исследования показали ухудшение ретробульбарного кровотока на допериметрической стадии глаукомы. Перспективным представляется исследование хориоидального кровотока, в том числе методом swept-source OCT. На начальной стадии глаукомы автор выявила обратную корреляцию между толщиной перипапиллярной хориоидеи и плотностью перипапиллярного капиллярного сплетения в нижне-височном секторе, обратную связь между кровотоком в глазной артерии и плотностью капилляров поверхностного сплетения в макуле. Эти факты могут быть связаны с состоятельностью механизмов ауторегуляции кровотока на начальной стадии заболевания.
В конце сообщения Н.И. Курышева коротко показала возможности ОКТ и ОКТ-ангиографии в диагностике нейроофтальмопатологии. Выявлено истончение комплекса ганглиозных клеток при болезни Лебера, снижение плотности перипапиллярной капиллярной сети и в парафовеа при рассеянном склерозе и оптическом неврите. Обсуждены перспективы использования ОКТ-ангиографии переднего отдела глаза в хирургии глаукомы.


С докладом «ОКТ-ангиография при возрастной макулярной дегенерации» выступил Т. Б. Шаимов (Глазной Центр «Зрение», г. Челябинск). Докладчик представил данные собственных исследований информативности ОКТ-ангиографии при влажной ВМД. Флюоресцентная ангиография является «золотым стандартом» диагностики этого заболевания. Метод имеет свои преимущества и недостатки. В частности, эффекты просачивания и накопления красителя позволяют оценить активность ХНВ. Однако, инвазивность, риск побочных эффектов ограничивают его использование. ОКТ-ангиография полностью лишена этих недостатков и может широко использоваться для скрининга и мониторинга влажной ВМД, детальной оценки ангиоархитектоники неоваскулярного комплекса, особенно в случаях ХНВ 1 типа, визуализация которой затруднена на ФАГ. Комплексный анализ ОКТ-ангиографических изображений с результатами структурной ОКТ дает полноценную информацию об особенностях заболевания в каждом клиническом случае. Новая технология DUALTRAC обеспечивает точный контроль позиционирования луча во время сканирования, минимизируя артефакты.
Автор привел результаты использования ОКТ-ангиографии при ХНВ 1 и 2 типа, полиповидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ), ретинальной ангиоматозной пролиферации (РАП).
Ангиография с индоцианином зеленым является «золотым стандартом» диагностики ПХВ. На структурной ОКТ признаками ПХВ являются симптом «двойного слоя» (раздельная визуализация отслоенного ПЭ и мембраны Бруха), элевации ПЭ с гипорефлективным содержимым, соответствующие полипам, а также утолщение хориоидеи. Последние наблюдения показали высокую специфичность и чувствительность ОКТ-ангиографии в диагностике ПХВ. Докладчик показал 100% выявление новообразованной хориоидальной сосудистой сети в глазах с ПХВ с помощью ОКТ-ангиографии. Однако, визуализация полипов на изображении ОКТ-ангиографии была возможна лишь в 75% глаз, что, вероятно, объясняется низкой скоростью кровотока в них. При ОКТ-ангиографии полипы выявлялись в виде гиперрефлективного узелка (33,3% глаз), гиперрефлективного кольца (41,7%), кластера узелков (25%).
В случае РАП ОКТ-ангиография выявляет сосудистую аномалию в виде крючка, соответствующую артерио-венозному анастомозу.
Т. Б. Шаимов представил собственные данные еженедельного обследования пациентов с 1 и 2 типами ХНВ на фоне трех загрузочных инъекций ранибизумаба. Выявлено, что площадь ХНВ в результате лечения более заметно уменьшается при 2 типе ХНВ. При обоих типах ХНВ наибольший эффект отмечался в период от 7-го до 10-го дней после каждой инъекции, достигая максимума после второй инъекции ранибизумаба. Изменение паттерна новообразованных сосудов, в частности, запустевание мелких веточек, ассоциировалось с исчезновением признаков активности ХНВ на структурной ОКТ (отек, отслойка нейроэпителия).


С.И. Жукова (Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова)
выступила с докладом «Хориоидальная дисфункция – ключевое звено патогенеза центральной серозной хориоретинопатии». По распространенности ЦСХ занимает IV место среди заболеваний сетчатки после ВМД, диабетической ретинопатии, окклюзии ретинальных вен. Частота рецидив заболевания составляет 40%. С.И. Жукова представила данные исследования микроциркуляции методом ОКТ-ангиографии у пациентов с этой патологией (26 пациентов с острой (9 мужчин) и хронической (17 мужчин) ЦСХ) в сравнении с контролем (29 практически здоровых мужчин).
На ОКТ у всех пациентов выявлялась отслойка нейроэпителия, которой сопутствовала отслойка ПЭ в 45% случаев острой и 87% хронической ЦСХ. Тщательный контроль в динамике, изучение парных глаз позволили авторам предположить первичность отслойки ПЭ по отношению к отслойке нейроэпителия. Структурная ОКТ позволяла обнаружить дефекты ПЭ, которым соответствовали точки выхода красителя на ФАГ. Соответственно этим зонам ОКТ-ангиография выявляла аномалии микроциркуляции на уровне хориокапилляров.
Анализ паттерна хориоидеи показал соответствие точки ликеджа красителя локализации бифуркаций, перекрестов крупных хориоидальных сосудов, то есть зон турбулентного тока крови. С.И. Жукова привела данные исследовательской группы под руководством профессора Bruno Lumbroso (Италия), выделивших 5 паттернов ориентации крупных хориоидальных сосудов (1 – в виде ёлочки, ориентированной вершиной в височную сторону, 2 – в виде идущих снизу веток, 3 – диагонально ориентированный, 4 – в виде двойных арок, 5 – ретикулярный). Ученые показали высокую связь (48,6% случаев) ЦСХ с ретикулярным паттерном хориоидальных сосудов. По данным исследования С.И. Жуковой 57,5% пациентов с ЦСХ имели ретикулярный паттерн хориоидеи. Не ясным остается вопрос, является ли данный паттерн хориоидальных сосудов одним из вариантов нормального ветвления, предрасполагающего к возникновению ЦСХ, либо строго связан с патологией.
Локализация зоны поражения при ЦСХ ассоциируется с утолщением хориоидеи за счет увеличения диаметра крупных сосудов. Причем утолщение хориоидеи, хотя и в меньшей степени, отмечается на парном глазу. Таким образом, вклад хориоидеи в патогенез ЦСХ не ясен и требует дальнейшего изучения.


Сателлитный симпозиум вызвал большой интерес, после каждого выступления его участники имели возможность задать вопросы докладчикам и высказать свою точку зрения по обсуждаемым темам.
В конце мероприятия состоялось награждение победителей за самые интересные вопросы.

Фотоматериалы

Видеоматериалы